Πόρισμα για τα Τέμπη: Πιθανή η ύπαρξη άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου- Αλυσίδα ανθρώπινων λαθών και παθογένειας οδήγησαν στην τραγωδία

Τις χρόνιες, σοβαρές παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων και την αλληλουχία ανθρώπινων λαθών και παραλείψεων που έγιναν το βράδυ της τραγωδίας στα Τέμπη χαρτογραφεί το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), το οποίο δόθηκε σήμερα στη δημοσιότητα.

Αυτό που ξεχωρίζει και από τις απαντήσεις στην συνέντευξη Τύπου είναι ότι όπως είπε ο Bart Accou από την ERA, είναι απίθανο τα έλαια σιλικόνης να είναι το αίτιο για την πυρόσφαιρα και την εξέλιξή της. Συγκρίνοντας τα στοιχεία σε σχέση με την έκθεση των πραγματογνωμόνων έχουμε φτάσει στο συμπέρασμα ότι είναι πολύ απί́θανο τα έ́λαια σιλικόνης να έπαιξαν έναν βασικό ρόλο στο φαινόμενο της πυρόσφαιρας και με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών που έχουμε και επαληθεύουν τα ευρήματά μας.

Για το περίφημο «μπάζωμα» και απαντώντας σε σχετική ερώτηση, η επιτροπή ανέφερε ότι συνέβη λόγω απειρίας σε τέτοια μεγάλα δυστυχήματα. Οι αρμόδιοι δεν ήταν προετοιμασμένοι για κάτι τέτοιο. Η διαχείριση του τόπου εγκλήματος δεν ήταν η σωστή λόγω αγνοίας των φορέων. Οι άνθρωποι δεν ήταν καλά προετοιμασμένοι και έκαναν ό,τι καλύτερο μπορούσαν.

Τόνισαν επίσης ότι χάθηκαν στοιχεία και αυτό δεν πρέπει να ξανασυμβεί.

Το πόρισμα, 178 σελίδων, εντοπίζει στον ανθρώπινο παράγοντα την αιτία του δυστυχήματος παραθέτει λεπτομερώς τις ενέργειες του σταθμάρχη Λάρισας και των μηχανοδηγών, που είχαν ως αποτέλεσμα η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62 να συνεχίσει την ανοδική πορεία της προς τη Θεσσαλονίκη στη γραμμή καθόδου, η οποία κανονικά προοριζόταν για τα δρομολόγια προς την Αθήνα.

Τα ευρήματα αναδεικνύουν απουσία δικλείδων ασφαλείας στον ΟΣΕ ώστε να διορθώνονται τυχόν ανθρώπινα λάθη, σοβαρά προβλήματα όσον αφορά την εκπαίδευση και την αξιολόγηση του προσωπικού στον ΟΣΕ, που είναι υπεύθυνος για το δίκτυο, και στην Hellenic Train, η οποία εκτελεί τα δρομολόγια, αλλά και τις ανεπάρκειες της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), η οποία έχει την εποπτική ευθύνη.

Εδώ η σύνοψη του πορίσματος για την τραγωδία των Τεμπών

Εδώ όλο το πόρισμα στα αγγλικά

Μεταξύ άλλων, ο σταθμάρχης, που υπηρετούσε στη θέση του μόλις έναν μήνα, αποφάσισε να χαράξει χειροκίνητα τη διαδρομή του επιβατικού τρένου έως την έξοδο του σταθμού Λάρισας, μολονότι σε αρκετές περιπτώσεις στο παρελθόν είχε κάνει αυτόματες χαράξεις. Κατ’ αυτόν τον τρόπο δεν πρόσεξε ότι το κλειδί 118 Α/Β βρισκόταν σε λάθος θέση, εξαιτίας της χάραξης μίας προγενέστερης διαδρομής, με αποτέλεσμα το μοιραίο Intercity να τοποθετηθεί στη λάθος γραμμή, όπου ήδη κινούνταν η εμπορική αμαξοστοιχία.

Ήδη από τον Αύγουστο του 2022 ο ΟΣΕ είχε εκδώσει οδηγία που καθιστούσε υποχρεωτική την αυτόματη χάραξη διαδρομής για την έξοδο ενός τραίνου από τους σταθμούς, όποτε αυτό ήταν δυνατό, ενώ στη συνέχεια εκδόθηκε νέα, στοχευμένη οδηγία που υπαγόρευε την αυτόματη χάραξη στη Λάρισα.

Ο έμπειρος μηχανοδηγός του επιβατικού τρένου από την πλευρά του θα μπορούσε να εντοπίσει τη λάθος θέση του κλειδιού και να επισημάνει πως το τρένο θα εισερχόταν στη γραμμή καθόδου κι όχι στην γραμμή ανόδου, όμως δεν διατύπωσε ενστάσεις.

Το πρόβλημα περιπλέκεται περισσότερο από τις συστηματικά κακές πρακτικές που ακολουθούσαν οι σταθμάρχες του ΟΣΕ και οι οδηγοί της Hellenic Train στις υπηρεσιακές επικοινωνίες τους.

Οι συντάκτες της έκθεσης σημειώνουν ότι ο σταθμάρχης έδωσε άδεια αναχώρησης στο μοιραίο τρένο προφορικά, χωρίς να χρησιμοποιήσει τις τυποποιημένες εκφράσεις ασφαλείας, πρακτική ιδιαίτερα διαδεδομένη. Αν οι επικοινωνίες είχαν γίνει με τον ενδεδειγμένο τρόπο ο οδηγός πιθανότατα θα είχε καταλάβει ότι έπρεπε να κινηθεί στη γραμμή ανόδου και θα ενημέρωνε τον σταθμάρχη για τη λάθος θέση του κλειδιού.

Ένας ακόμα επιβαρυντικός παράγοντας είναι οι συχνές αστοχίες υλικού στο δίκτυο, που σημαίνει ότι η είσοδος σε γραμμή αντίθετης κίνησης δεν ξένισε τον πολύπειρο μηχανοδηγό. Ενδεικτικό της κατάστασης είναι πως την ημέρα της τραγωδίας στα γειτονικά τμήματα Παλαιοφάρσαλα – Λάρισα και Λάρισα – Νέοι Πόροι η κυκλοφορία εκτελούνταν για κάποιες ώρες σε μονή γραμμή.

Όλα αυτά τα προβλήματα «έδεσαν» με κακές πρακτικές των σταθμαρχών στη Λάρισα. Όπως προκύπτει από το πόρισμα, ενώ η απογευματινή βάρδια τυπικά λήγει στις 23:00 και η βραδινή αρχίζει στις 22:00, δηλαδή προβλέπεται αλληλοεπικάλυψη για μία ώρα, στην πράξη όσοι εργάζονταν το απόγευμα αναχωρούσαν μόλις αναλάμβανε καθήκοντα ο «βραδινός». Έτσι, ο άπειρος σταθμάρχης ήταν μόνος τη νύχτα της 28ης Φεβρουαρίου.

Η βραδινή βάρδια χειρίζεται μεν λιγότερα δρομολόγια σε σχέση με την πρωινή ή την απογευματινή, όμως οι πραγματογνώμονες του ΕΟΔΑΣΑΑΜ επισημαίνουν πως ο βραδινός σταθμάρχης υποδέχεται μεγάλο αριθμό τραίνων το πρώτο δίωρο της υπηρεσίας του και η δουλειά του επιβαρύνεται από την άφιξη τυχόν καθυστερημένων δρομολογίων, όπως συνέβη το βράδυ του δυστυχήματος.

Ακόμα και ο σχεδιασμός του δωματίου του σταθμάρχη είναι προβληματικός, καθώς όποτε ο υπάλληλος βρίσκεται στο γραφείο για τις τηλεπικοινωνίες το βλέμμα του δεν είναι στραμμένο προς τις γραμμές. Συνεπώς, δεν μπορεί ταυτόχρονα να εποπτεύει την κίνηση των αμαξοστοιχιών ώστε να διαπιστώσει δια της όρασης αν συμβαίνει κάτι παράξενο. Το μοιραίο βράδυ καταγράφηκε ιδιαίτερα μεγάλος αριθμός επικοινωνιών, που επιβάρυνε τον άπειρο σταθμάρχη.

Μηδενική λογοδοσία 

Τα προβλήματα αυτά είχαν παγιωθεί σε ένα περιβάλλον μηδενικής λογοδοσίας και αδύναμης εποπτείας. Στο πόρισμα σημειώνεται ότι ο ΟΣΕ και η Hellenic Train δεν είχαν σύστημα τακτικής αξιολόγησης των επιδόσεων του προσωπικού τους, ενώ ο ΟΣΕ δεν μεριμνούσε για προληπτική συντήρηση του υλικού του.

Η δε ΡΑΣ, η ανεξάρτητη αρχή οποία χορηγεί πιστοποιητικά ασφαλείας στον ΟΣΕ, δεν είχε διαγνώσει κρίσιμες αδυναμίες και έχει ελλιπή εικόνα των επιδόσεων του σιδηρόδρομου. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αποδίδει στη ΡΑΣ εποπτικές υστερήσεις, υπενθυμίζοντας ότι και ο Οργανισμός Σιδηροδρόμων της ΕΕ, σε δύο ελέγχους το 2019 και το 2022, διαπίστωσε περιορισμένη εποπτική ικανότητα της Ρυθμιστικής Αρχής.

Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αναγνωρίζει ότι τα κενά και τα προβλήματα συνδέονται με τη βαθιά οικονομική κρίση της προηγούμενης δεκαετίας, που οδήγησε σε κακή συντήρηση, σε υποβάθμιση των υποδομών και σε ελλείψεις σε προσωπικό.

Απόλυτη ασυνεννοησία και αστοχίες

Εκτός από τα τραγικά γεγονότα της 28ης Φεβρουαρίου 2023, οι τρεις πραγματογνώμονες, δύο ξένοι κι ένας Έλληνας, εστιάζουν και στην πολυήμερη επιχείρηση έρευνας, διάσωσης και ταυτοποίησης των νεκρών που άρχισε μετά το δυστύχημα.

Το πόρισμά τους περιγράφει επιχειρησιακό χάος στο σημείο του δυστυχήματος, καθώς διαπιστώνει πως η αστυνομία δεν κατάφερε να περιφρουρήσει την περιοχή ανάλογα με τις ενδεδειγμένες πρακτικές, ενώ οι διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης συνέχισαν να ενεργούν χωρίς ίχνος κεντρικού συντονισμού ή στρατηγικής κατεύθυνσης, με το κάθε σώμα να ακολουθεί τις εντολές των αξιωματικών του ερήμην των υπολοίπων.

Στο κείμενο αναφέρεται πως ακόμα και υπουργοί και γενικοί γραμματείς που βρέθηκαν στο σημείο ενεργούσαν ως «παρατηρητές», χωρίς να δίνουν εντολές. Οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι δεν συστήθηκε διοικητική δομή που να δίνει κεντρικά εντολές στις διάφορες εμπλεκόμενες υπηρεσίες, ούτε επελέγη κάποιος Διευθυντής Επιχειρήσεων.

Για τη δε συντονιστική επιτροπή, η οποία συγκροτήθηκε επί τόπου λίγες ώρες μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων και συνεδρίασε δύο φορές, οι πραγματογνώμονες αναφέρουν πως δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι έλαβε οποιαδήποτε κοινή απόφαση, ούτε κατέληξε σε κοινά σχέδια δράσης.

Από τα ευρήματα των ειδικών προκύπτει επίσης ότι η κακή διαχείριση του τόπου του δυστυχήματος ήταν απόρροια της αντίληψης ότι δεν επρόκειτο για περιοχή που συνδέεται άμεσα με τη διαλεύκανση της τραγωδίας. Tο βάρος των ερευνών έπεσε εκείνες τις ημέρες στο σταθμαρχείο της Λάρισας και στις υποδομές του σταθμού, όπου κατασχέθηκε πληθώρα στοιχείων, σε μία προσπάθεια να αποσαφηνιστεί η άμεση αιτία της σύγκρουσης. Ως αποτέλεσμα, το σημείο του δυστυχήματος δεν χαρτογραφήθηκε, δεν έγιναν δειγματοληψίες, φωτογραφήσεις ή καταγραφές.

Ενδεικτικό αυτής της αντίληψης είναι ότι προσωπικά αντικείμενα των επιβαινόντων που περισυνελέγησαν γύρω από τους δύο συρμούς αρχικά αποθηκεύτηκαν στο αστυνομικό τμήμα Τεμπών ως απολεσθέντα αντικείμενα, τα οποία μπορούσαν να παραλάβουν επιζώντες και συγγενείς. Μόνο αφού πέρασαν έξι μήνες δόθηκε εντολή από τη Δικαιοσύνη να κατασχεθούν όσα αντικείμενα παρέμεναν στα χέρια της ΕΛΑΣ ως πειστήρια. Το πόρισμα καταγράφει πάντως την άμεση ανταπόκριση στην κατάσταση ανάγκης από το Πυροσβεστικό Σώμα, το Εθνικό Σύστημα Υγείας και τις υπηρεσίες της Ελληνικής Αστυνομίας, που ανέλαβαν και την ταυτοποίηση των θυμάτων στον συντομότερο δυνατό χρόνο.

Οι πραγματογνώμονες του ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν καταγράφουν σε οποιοδήποτε σημείο δόλο ή απόπειρα προμελετημένης καταστροφής στοιχείων, τονίζοντας αντίθετα πως υπήρχε έλλειψη κατανόησης του σωστού τρόπου διεξαγωγής της έρευνας. Γενικότερα, από το κείμενο δεν προκύπτει αιτιώδης σύνδεσμος ανάμεσα στα γεγονότα και στις πράξεις ή παραλείψεις πολιτικών προσώπων.

Στο σημείο αυτό επισημαίνεται ότι η απουσία ενός εξειδικευμένου αρμόδιου φορέα όπως ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ επέτεινε το πρόβλημα της ορθής διερεύνησης, καθώς δεν υπήρχε ένα σώμα βέλτιστων πρακτικών και συμπερασμάτων που θα είχαν κωδικοποιηθεί με βάση τα προβλήματα των σιδηροδρόμων. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ συγκροτήθηκε από την πρώτη κυβέρνηση Μητσοτάκη περίπου δύο μήνες πριν το δυστύχημα, στις αρχές του 2023. Έπρεπε να έχει συσταθεί, με ευρωπαϊκή οδηγία, από το 2004, δηλαδή σχεδόν δύο δεκαετίες νωρίτερα. Η στελέχωση του Οργανισμού με εμπειρογνώμονες έγινε τους μήνες μετά την τραγωδία.

Χρήζει περαιτέρω έρευνας η παρουσία πιθανού καυσίμου

Σχετικά με την πυρόσφαιρα και τις πυρκαγιές που εκδηλώθηκαν στη συνέχεια, η έρευνα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν καταλήγει σε οριστικό συμπέρασμα για τα αίτια, σημειώνοντας πως χρήζουν επιπλέον διερεύνησης και πρέπει να εξεταστούν από κορυφαίο επιστημονικό κέντρο του εξωτερικού. Σε κάθε περίπτωση, οι συντάκτες αποσαφηνίζουν πως τα περισσότερα θύματα έχασαν τη ζωή τους λόγω της σφοδρής μετωπικής σύγκρουσης.

Με βάση προσομοιώσεις (τις οποίες επέβλεπαν μέλη της επιτροπής τεχνικών συμβούλων των συγγενών των θυμάτων) και επιστημονικές αποτιμήσεις, εκτιμάται ότι η πυρόσφαιρα που καταγράφεται στα βίντεο του δυστυχήματος παραπέμπει στην πιθανή ύπαρξη ενός άγνωστου υγρού καυσίμου.

Προκειμένου να εξηγήσουν για ποιο λόγο η πιο εκτεταμένη και έντονη πυρκαγιά εκδηλώθηκε στα συντρίμμια του βαγονιού-κυλικείου της επιβατικής αμαξοστοιχίας, αντί για τα βαγόνια του εμπορικού τρένου, οι ερευνητές εκτιμούν πως μετά τον εκτροχιασμό του το βαγόνι-κυλικείο συγκρούστηκε με εμπορική φορτάμαξα όπου ενδέχεται να βρισκόταν άγνωστο καύσιμο, με συνέπεια το φερόμενο υλικό να εγκλωβιστεί εν μέρει στο κυλικείο και κατά τα άλλα να διασπαρεί στην περιοχή.

Σημειώνεται πως ένα από τα ειδικά ερευνητικά κέντρα που συμβουλεύτηκε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το ζήτημα, το σουηδικό RI.SI, συμπέρανε ότι η πυρόσφαιρα θα μπορούσε να είχε προκληθεί από τα έλαια σιλικόνης των μετασχηματιστών των ηλεκτρικών μηχανών. Οι μελετητές, όμως, έκριναν ότι οι ευρύτερες συνθήκες και τα ίχνη που άφησαν οι πυρκαγιές στα συντρίμμια δεν υποστηρίζουν αυτό το ενδεχόμενο.

Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αναγνωρίζει επίσης πως στα νεότερα βίντεο, όπου εικονίζεται η εμπορική αμαξοστοιχία λίγο πριν τη σύγκρουση, δεν αποτυπώνεται η παρουσία παράνομου φορτίου. Η αξιολόγηση της αυθεντικότητας και του αναλλοίωτου αυτών των βίντεο αναμένεται να ολοκληρωθεί τις επόμενες ημέρες από τα εργαστήρια της Ελληνικής Αστυνομίας.

Ένα ακόμα σημαντικό σημείο της έρευνας που εκκρεμεί είναι το κατά πόσον υλικά που χρησιμοποιούνται στα βαγόνια, στα καθίσματα για παράδειγμα, έχουν επιβραδυντικές ιδιότητες ώστε να μην καίγονται εύκολα και γρήγορα. Αυτό συνδέεται με τους λίγους επιβάτες που δεν αποκλείεται να έχασαν τη ζωή τους ως συνέπεια της πυρκαγιάς. Η σχετική μελέτη από ινστιτούτο της Γερμανίας δεν έχει ολοκληρωθεί ακόμα.

Στο ερώτημα τι είδους χημικό ήταν αυτό που προκάλεσε την πυρόσφαιρα προς τα μέλη της Επιτροπής η απάντηση ήταν: Η αυτοψία του τόπου του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έγινε για να μπορέσουμε να προσδιορίσουμε τον τύπο που καυσίμου που μεταφερόταν και προξένησε την πυρόσφαιρα. Έγιναν προσομοιώσεις αλλά το μόνο που μπορούμε να συμπεράνουμε είναι ότι δεν μπορούν να δικαιολογήσουν οι μηχανές του τρένου αυτή την πυρόσφαιρα.

Σχέδιο για την ανάταξη του σιδηρόδρομου

Το πόρισμα, τέλος, μαζί με συστάσεις για την αποφυγή ατυχημάτων και δυστυχημάτων στο μέλλον, στέκεται στο σχέδιο που υλοποιείται για την ανάταξη και τον εκσυγχρονισμό του σιδηρόδρομου, αναγνωρίζοντας ότι έχει γίνει πρόοδος μετά το δυστύχημα.

Αναφέρονται, μεταξύ άλλων, τα έργα για  την εγκατάσταση ευρωπαϊκών συστημάτων ασφάλειας αμαξοστοιχιών όπως το ETCS, η ριζική αναδιοργάνωση των διάφορων φορέων μέσω της ενοποίησής τους σε μία σύγχρονη δημόσια εταιρεία και η αύξηση δημόσιας χρηματοδότησης προς τον ΟΣΕ. Παράλληλα, έχουν εκπονηθεί ή δρομολογούνται νέα μέτρα ασφαλείας. Ενδεικτικά παραδείγματα είναι η εγκατάσταση 300 καμερών ασφαλείας στο δίκτυο, η οποία έχει ολοκληρωθεί, και η κατάρτιση νέων διαδικασιών στις υπηρεσιακές τηλεπικοινωνίες.

Πηγή: newsit.gr